车祸轻伤保险理赔中的几个法律问题



一.司法复核的标准:正确性 v 合理性?
2008Dunsmuir v. New Brunswick案开始,确定司法复核的标准分两个阶段进行:

  1. 如果对有关问题的行政遵从标准已经由法学原理确立,执行该标准;
  2. 如果无此标准,依Dunsmuir案确立的方法决定司法复核的标准。

2012Pastore v. Aviva Canada Inc.案中,法学原理已确立了对安省财经服务委员会(FSCO)系统内的所有行政复议决定均采用合理性标准。本庭据此采用该标准。
 
二.保险法条例SABS的第14 181)款是否界定了汽车保险中的除外责任
这是一个牵涉到谁承担举证责任的重要问题。保险法的一般原则是被保险人负有举证责任,即证明自己的损失在保险范围内;但如果保险公司认为该损失在除外责任(又称责任免除)范围内,那么举证责任由保险公司承担。

本案中行政复议官认为第14 181)款并非界定了汽车保险中的除外责任。基于以下原因,本庭认为其决定不但合理,而且正确。

保险法条例的第14款直接界定了保险公司的责任,并在第15 17款中要求保险公司支付被保险人的医疗和康复费用;如果不是轻伤,第19款进一步规定了请人看护的保险福利。针对车祸轻伤的第18款并不导致保险公司的责任免除,它仅仅是限定/缩小了保险公司的责任范围

我们还注意到保险法条例的第7部分命名为一般免责范围。该部分界定了在几种情况下,保险公司可以免于支付一定范围内的保险福利。在我们看来,只有在这几种情况下,保险公司才有举证责任。

三.保险法条例中显证 (Compelling Evidence)的含义
保险法条例的第18款第2条规定受轻伤的被保险人可以申报超过3500加元的医疗康复费用。其前提条件是被保险人的医生提供了该被保险人有相关病史的证据,并认定在轻伤守则范围内的治疗不能达到最大康复的效果。

司法复核申请人(即被保险人)认为行政复议官改变了民事举证责任的标准,将保险法条例所要求的显证置于高于一般民事责任标准的位置。经过详阅他的判词,我们认为他并未拔高该标准。他恰当地将显证理解为足够的证据,并进一步认为足够与否取决于全面考虑个案的情况。

四.轻伤守则 (Minor Injury Guideline)的法律效力
行政复议官认为轻伤守则具有法律效力,但更准确地讲这是一个关于轻伤守则够不够成保险法条例的一部分的问题;如果是,那么到何种程度.

我们认为,任何一个外围文件要构成法律法规的一部必须满足两个条件:一是法律法规明确提及了这个文件;二是该文件的那一部分被明确要求进一步阐述提及它的部分。保险法条例并无条款明确提出要将轻伤守则全文引用。因此我们要逐款检查,看是哪一款明确提到了轻伤守则,并分析是守则的哪部分被要求进一步阐述该条款。

例如第18款第1条规定每一次事故中,支付受轻伤的被保险人的医疗康复费用不得超过3500加元减去已按轻伤守则支付的部分(即余额)。这里轻伤守则被明确提及,并明确要求按守则的规定支付费用。但是,这不表明守则中与此无关的规定也构成该条款的一部分。

同样保险法条例第18款第2条提到被保险人仅能接受轻伤守则所规定的辅助器械和治疗。轻伤守则再一次被明确提及并用来进一步阐述该辅助器械和治疗的范围。然而守则的其他部分无需用来解释或阐述该条款,因此不构成第18款的一部分。
 
最后,安省高等法院上诉庭还分析讨论了仲裁员在仲裁过程中是否违反了程序公平的原则。由于此项论证与本文主题无关,恕不赘述。

总结:

 

  1. 对交通事故/车祸理赔所做出的仲裁决定(Arbitration Decision)或行政复议决定(Decision of Financial Services Tribunal),其司法复核的标准为合理性标准(Reasonableness),亦称遵循标准(Deference)。
  2. 保险法条例第14款和第18款并非界定了汽车保险中的除外责任,而是直接规定了保险公司的支付义务,但是要由被保险人证明他/她符合理赔规定。
  3. 保险法条例SABS的第18款第2条对显证的要求等同于一般民事诉讼中的举证标准,即大于50%的标准(more likely than not)。
  4. 只有在保险法条例(Statutory Accident Benefits Schedule)明确提及轻伤守则的地方,轻伤守则的相关部分才构成有关条款的一部分。